SADIP | Inscripcion SADIP

Por favor indicá tu categoría: *

Nombre *

Nombre

Apellidos

Calle *

Nro. *

Piso Dto. *

Localidad *

Provincia *

Código Postal *

Correo electrónico *

Correo electrónico

Confirmar el correo electrónico

Teléfono

Celular *

DNI *

Nacionalidad *

Fecha de Nacimiento *

Profesión *

Título Universitario *

Otorgado por: *

Fecha de egresado *

Especialidad # 1:

Título o certificación otorgado por:

Fecha

Especialidad # 2:

Título o certificación otorgado por:

Fecha

Matrícula Nacional

Matrícula Provincial

Provincia / Distrito

Lugar de trabajo actual

Puesto, Cargo o Función

UNICAMENTE PARA MÉDICOS:

Formación en Infectología Pediátrica:

Lugar de formación

Presentado por los miembros titulares (Requisito exclusivo para aspirantes a Miembros titulares):

Dra./Dr.: *

Adjuntar fotocopia de título y Currículum Vitae resumido de los últimos 5 años *

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 3 files.

(Requisito exclusivo para aspirantes a Miembros titulares)